現代醫療科技發達，很多疾病都可以治癒或受到控制。但是，每個人的生命都有盡頭，不少疾病仍可能發展到藥石無靈的階段。不過，當病情到了末期，病人面對死亡時，現代醫療科技還可以提供維持生命治療，延長生命，這包括人工呼吸，心肺復甦術等等。但由於疾病本身不能逆轉，延長的只是死亡的過程，對病人可能沒有意義，甚至增加痛楚。面對這類情況，病人、家人和醫護人員，可以商討應否不提供或撤去沒有意義的維持生命治療，讓病人安詳離世。

不等同安樂死

首先要澄清，在適當情況下放棄沒有意義的維持生命治療，是合情和合法的，許多先進國家都已訂立有關指引，香港醫院管理局亦為此在2002年訂立《對維持末期病人生命治療的指引》。這不等同安樂死，在醫療界和法律界，安樂死是指“直接並有意地殺死病人”，這種做法在世界上絕大部份地方都屬違法。

何時可以放棄沒有意義的維持生命治療 ?

在甚麼情況下放棄沒有意義的維持生命治療才是適當？首先，若成年病人神志清醒，醫護人員應該提供適當的資料，讓病人作出決定，其不接受或撤去維持生命治療的決定必須加以尊重。其次，當病人神志不清醒，又沒有預設醫療指示時，醫護人員應該衡量該治療對病人的負擔及好處，考慮該治療是否符合病人最佳利益的問題。須考慮的因素，包括治療能否改善病人情況及其改善程度、病人會否遭到痛楚或困苦、病人會否喪失知覺而不可逆轉、以及治療的入侵性，更需要考慮病人事先表達的意願及價值觀。這涉及醫療因素以外的考慮，故此，作出決定是需要醫護人員與病者的家人謀求共識。

預設醫療指示與預設照顧計劃

不過，當病人未有事先表達其意願及價值觀，醫護人員與家人可能有困難作出決定。為此，病人可以在清醒時，用 “預設醫療指示”(advance directive) 的方式，預先表達有關維持生命治療的意願，例如列出何種情況不接受何種維持生命治療。如果該指示“有效”和“適用”，不接受何種維持生命治療的意願是有法律效力，必須受尊重。香港法律改革委員會於2006年提出了推動預設醫療指示的報告書，並設計了指示範本，適用範圍涵蓋末期病人以及不可逆轉昏迷與植物人。之後，醫院管理局在2010年訂立了預設醫療指示指引，再在2014年的修訂指引，把指示範本的適用範圍擴展到 "其他晚期不可逆轉的生存受限疾病"。現時在醫管局，當嚴重病患者的病情不可逆轉並接近末期，醫護人員可能與病人商討訂立“預設醫療指示”。在簽署指示之前，醫護人員需要跟病人及家屬詳細商討，讓病人明白其病情以及可提供的治療選擇，並讓病人表達對治療的意向和價值觀，這商討過程稱爲 "預設照顧計劃" (advance care planning)。誠然，與病人及家屬商討面對死亡時的抉擇，並不容易，尤是當病人和家屬對維持末期生命治療的意義不甚了解。爲此，醫管局在2015年更新《對維持末期病人生命治療的指引》時，加入了預設照顧計劃的指引，並積極爲醫護人員提供培訓。近年來，透過悉心商討和關懷，簽署預設醫療指示的病人數目逐步上升，簽署者亦不局限於末期癌症病人，而包括其他晚期不可逆轉病人。

至於一般身體健康的市民，可能不適宜過早爲末期疾病訂定指示。首先，末期疾病可以有千百個病因，未有疾病時，個人不可能知道將來面對的末期病是什麼，而不同的維持生命治療對不同疾病的效果並不相同，有些情況，雖然疾病不能治癒，適切的維生治療仍可以爲病人帶來有意義的數星期或數月存活，故此，很難預先訂定適切的治療計劃；相反地，嚴重病患者則已知道病因以及需要面對的實際病況，可以作出適當的抉擇。其次，未有疾病時，個人對生命的價值和對殘障的接受能力，可能與患病後很不同，太早作決定未必適合。最後，大部分末期病人，當診斷爲嚴重疾病時，仍然清醒並有能力爲治療計劃作出抉擇。

健康市民需要的，倒是及早了解死亡過程和作心理準備，好讓不幸患病時，不至驚惶失措。較年長的健康市民，更可以預早與家屬談論生命末期的照顧取向和意願。這跟預設醫療指示不同，沒有法律效力，但仍很有意義。當長者不幸患病而喪失神志時，家屬可以按其取向和意願，與醫護人員商討符合病人最佳利益的抉擇。

並非放棄照顧病人

最後，大家要了解，面對末期或病情不可逆轉的嚴重病人，決定放棄維持生命治療並不等同放棄照顧病人。醫護人員只是不去無謂地延長病者的死亡過程，大家必須繼續提供基本照顧及紓緩治療，繼續關懷病人，減低病者的身心痛楚，讓病人可以安詳度過人生的最後階段。

安辭服務義務顧問

謝俊仁醫生

文章轉載自《安辭心》2018年6月號